El hombre de 61 años levantó el cesto de la ropa y miró sombríamente los escalones que subían desde el sótano. La subida parecía hacerse más difícil cada día. Incluso antes de que estuviera a mitad de camino, podía sentir los latidos de su corazón y escuchar su respiración entrecortada y rápida. Se agarró a la barandilla de madera por si empezaba a sentirse mareada de nuevo. Una vez que llegó al piso inferior de su casa, soltó su carga y prácticamente cayó en el suave abrazo del sofá de su sala.
La mujer notó por primera vez que a menudo le faltaba el aire unos meses antes. Se preguntó si era su peso. Le gustaba cómo se veía, pero sospechaba que su cuidadora habitual, una enfermera practicante de confianza en un grupo médico de la Escuela de Medicina de Yale, estaría feliz si perdía algunas libras. Su hija temía que su dificultad para respirar fuera el resultado de la infección por covid que había contraído unos años antes.
Finalmente llamó al consultorio de su PCP cuando le empezó a doler la pierna derecha. La combinación de dificultad para respirar y dolor en la pierna hizo que su enfermera practicante se preocupara de que la paciente tuviera un coágulo en la pierna que se había roto y alojado en sus pulmones. La mandó a hacerse una ecografía de la pierna. No había ningún coágulo, lo cual fue un alivio, pero aún estaba sin aliento.
Orientación al Centro Long Covid
A partir de entonces, parecía que tenía una videoconsulta casi todas las semanas. Cada visita se centró en el más reciente de sus variados síntomas. Una semana, estaba tan mareada que tenía problemas para caminar. La semana siguiente, compartió sus preocupaciones sobre su reciente pérdida de peso: 10 libras en solo dos semanas. En otra ocasión vio al médico que trabajaba con su enfermera. Cuando ella lo miró a través de la distancia de sus computadoras conectadas, el médico sugirió que el mareo podría deberse a que no bebía suficiente agua. Su dificultad para respirar y latidos rápidos del corazón probablemente se debieron a la falta de ejercicio. En la siguiente visita por video, su enfermera practicante dijo que podría tener POTS, abreviatura de Síndrome de taquicardia ortostática postural. En este raro trastorno, los pacientes tienen una frecuencia cardíaca rápida o taquicardia cada vez que se ponen de pie. A veces se ve en pacientes después de recuperarse de una infección por Covid.
Con cada nueva preocupación, había más pruebas. Le hicieron ecografías y radiografías de tórax; un ecocardiograma mostró que su corazón bombeaba normalmente; y algo llamado monitor Holter, un dispositivo portátil que rastrea los latidos del corazón durante 24 horas, solo mostró que su corazón latía rápidamente a veces. Le hicieron una resonancia magnética de su cerebro, una tomografía computarizada de su pecho y numerosos análisis de sangre. Después de todo esto, la paciente estaba frustrada y asustada de que nadie pudiera explicar por qué de repente se sentía tan mal de tantas maneras. La remitieron a un neurólogo, un cardiólogo y al Centro de Atención Multidisciplinaria Yale Long Covid.
Fue vista por primera vez en el Long Covid Center, donde soy el director médico. Esa mañana de abril, me dijo que estaba sin aliento todo el tiempo. Tuvo que dejar su trabajo como cajera. Sus ojos se iluminaron cuando describió su rápido declive. Su corazón y pulmones ya habían sido evaluados minuciosamente, y la única anomalía se observó en la prueba del monitor Holter. Al igual que su enfermera practicante, me preguntaba si había desarrollado POTS. Por supuesto, POTS fue algo que vi regularmente en pacientes con Covid a largo plazo. Un reciente Un estudio estimó que hasta el 14% de los pacientes desarrollaron POTS después de recuperarse de Covid-19.
Este trastorno se puede diagnosticar usando lo que se llama la prueba de posición activa. En esta prueba, se controlan la frecuencia cardíaca y la presión arterial del paciente mientras está en posición supina y luego mientras está de pie durante 10 minutos. Se realiza un diagnóstico de POTS si la presión arterial permanece estable mientras la frecuencia cardíaca aumenta al menos 30 latidos por minuto.
Cuando la paciente se hizo la prueba, se sintió mareada y sin aliento después de solo unos minutos, y la prueba tuvo que detenerse antes de tiempo. Su frecuencia cardíaca había aumentado, de 101 a 140. POTS no se comprende bien, pero se cree que significa una lesión del sistema nervioso autónomo. Normalmente, ponerse de pie provoca un rápido aumento de la sangre que se mueve desde las piernas y la parte inferior del cuerpo hasta el corazón para que pueda redistribuirse a la parte superior del cuerpo y al cerebro. En POTS esto no sucede, y para llevar suficiente sangre al cerebro, el corazón tiene que latir más rápido, generalmente mucho más rápido. En el caso de este paciente, como en muchos otros que he visto, este aumento de la frecuencia cardiaca es inadecuado y el paciente se siente mareado. POTS a menudo aparece después de una infección viral. Aunque existen medicamentos que pueden ayudar, la primera línea de tratamiento es aumentar la cantidad de agua almacenada en el cuerpo y usar prendas de compresión para ayudar a empujar la sangre desde las extremidades inferiores hacia el corazón.
No estaba seguro de si todos los síntomas de este paciente podían atribuirse a POTS, pero pensé que el tratamiento de POTS era el primer paso correcto. La animé a beber más agua y le prescribí la ropa necesaria. Dos semanas más tarde, cuando informó que su corazón todavía estaba acelerado, le di un medicamento para que se desacelerara.
Regresó a la oficina unas semanas después. Su corazón estaba mejor, me dijo, pero estaba perdiendo peso: “Cuando me miro en el espejo, apenas reconozco mi cara. Sus mejillas, normalmente regordetas y redondas, se veían planas y demacradas. Había perdido 25 libras en tres meses. Me detuvo. La pérdida de peso no era un síntoma habitual de POTS. ¿Me equivoco en el diagnóstico?
Un paso esencial saltado
De repente, sus síntomas tomaron una forma completamente diferente. Había especulado sobre su caso en base a que los médicos que la derivaron a nuestro centro pensaron que sus síntomas eran resultado de un largo Covid. Pero en verdad, ninguno de nosotros sabía realmente si ella sufría de Covid por mucho tiempo. No existe una prueba definitiva que vincule los síntomas actuales con una infección por covid experimentada semanas, meses o incluso años antes. Los primeros informes publicados de síntomas que sobrevivieron a la infección viral se produjeron en abril de 2020, solo unos meses después de que el virus llegara a los Estados Unidos. Y desde entonces, han aparecido una amplia gama de síntomas. Pero los vínculos entre los síntomas y la causa hipotética eran temporales. Sólo la experiencia del paciente sugiere un vínculo. Pero como ocurre con tantos trastornos para los que no existen pruebas definitivas, este es un diagnóstico que solo se puede realizar cuando se han descartado otras posibilidades. Al ver a este paciente, me salté ese paso esencial.
Era una mujer de mediana edad que tenía un corazón acelerado, que se quedaba sin aliento con cualquier esfuerzo, que perdió peso rápidamente, una presentación clásica de sobrecarga de hormona tiroidea, una condición conocida como hipertiroidismo. Esta pequeña glándula ubicada en el cuello es parte de un sistema complejo que controla el metabolismo del cuerpo. Cuando se libera demasiada hormona tiroidea, el motor del cuerpo se acelera como si alguien hubiera pisado el acelerador sin soltarlo. Tenía todos los síntomas del hipertiroidismo y yo no la había visto. La envié al laboratorio al final del pasillo de mi oficina. En cuestión de horas, quedó claro que su sistema estaba inundado con estas hormonas.
Inmediatamente llamé a la paciente para explicarle que, a pesar de la prueba de soporte activa positiva, probablemente no tenía POTS y, en cambio, su tiroides se había vuelto loca. Esto suele ser el resultado de una enfermedad autoinmune conocida como enfermedad de Graves, en la que los anticuerpos se unen a los receptores de la glándula tiroides, confunden esas células normales con invasores atacantes y desencadenan una liberación casi continua de su hormona. Incluso antes de que se confirmara el diagnóstico de Graves, el paciente comenzó a tomar medicamentos para bloquear la producción de hormonas.
He pasado los últimos 20 años escribiendo y reflexionando sobre los diagnósticos erróneos. Y entiendo cómo sucedió esto. En medicina, la mayoría de los diagnósticos se realizan a través de un proceso de reconocimiento. Vemos algo, lo reconocemos y actuamos sobre lo que vemos. La mayoría de las veces tenemos razón. La mayor parte del tiempo. Le pedí a este paciente una fotografía para tener en mi escritorio. Un recordatorio, espero, de que el primer diagnóstico que viene a la mente nunca puede ser el único considerado.
En cuanto a la paciente, se siente mucho mejor desde el inicio de estos medicamentos. Su ritmo cardíaco cae y las escaleras del sótano se vuelven más fáciles. Me dice que ha dejado de perder peso, pero que no volverá a sentirse como ella hasta que se le oculten los pómulos.
Lisa Sanders, MD, es editora colaboradora de la revista. Su último libro es «Diagnóstico: Resolviendo los misterios médicos más desconcertantes». Si tiene un caso resuelto para compartir, envíele un correo electrónico a Lisa.Sandersmdnyt@gmail.com.
